导语：医药、医保的支付缺口，商业保险是化解压力的最佳渠道。

随着人口老龄化加剧，医药卫生费用的上升是必然。艾瑞咨询预计到2025年，中国医药卫生费用总额10.77万亿，对比2020年增长48%。

在现有的筹资结构下，除非健康险市场明显扩张，否则2025年中国医药卫生费用将出现明显的收支缺口。

解决这一问题的关键在于改善筹资结构。大力发展健康险成为政策和市场共识。政策与数字科技双轮驱动，未来五年，中国商业健康险将持续高速增长，年复合增长率20%。

数字化将在四个环节助推健康险发展。

全球及中国医药卫生费用状况

医药卫生关乎人类福祉和健康。从全球来看，医药卫生开支与经济发展程度密切相关，通常发达国家和地区医药卫生开支占GDP比重大。据世界卫生组织（WHO），全球医药卫生费用占GDP的比重达10%。具体来看，美国、德国、英国等国家占比较高，发展中国家以及金砖五国医药卫生占GDP比重低于发达国家。对比来看，中国目前医药费用水平总体居中，存在提升空间。2020年，中国医药卫生费用开支占GDP比重已经上升至7.12%，低于发达国家和地区，也低于全球。随着经济发展，中国将于2030年迈入高收入国家行业，这意味着未来中国医药卫生费用占GDP的比重有望接近甚至超过10%。

全球医药卫生费用开支还与老龄化程度密切相关，这与老年人会花费更多医疗费用相关。统计数据显示，随着65岁以上老人占比不断上升，医药卫生费用呈现明显的线性上升趋势。

过去二十年，中国医药卫生费用随着人口老龄化加剧不断上升。

未来几十年，中国都将是全球人口老龄化程度最严重的国家。预计2030年中国65岁以上老人约2.5亿，占人口的比重达16.9%，相比2020年底的1.9亿（占比13.5%）增长6000万人。这意味着未来医药卫生费用必然进一步攀升。

2025年的医药行业规模有多大？

医药卫生费用上升是大趋势。那么2025年的医药卫生费用规模多大呢？

艾瑞咨询给出两种不同的预测。方案一，预计到2025年中国医药卫生费用10.77万亿元。基于《“健康中国”2030规划纲要》，2030年，中国大健康产业规模16万亿，对比2020年的7.23万亿，年复合增长率8.3%。据此测算，到2025年，中国医药卫生费用总额将达10.77万亿，届时医药卫生费用占GDP的比重约为7.89%（GDP增速按照5.5%的潜在经济增速计算，2025年中国GDP137万亿，下同）。

方案二，基于过去多年医药卫生费用与中国GDP占比的线性分析，预计到2025年，医药卫生费用总额11万亿。到2025年，医药卫生费用占GDP的比重为8.12%。这一结果符合中国医药卫生开支比例向全球乃至发达国家和地区水平靠拢的趋势，即10%。

2025年医药卫生费用的钱怎么出？

总额近11万亿的医药卫生费用，钱从哪里来？

目前我国的医药卫生费用，大体上按照个人、政府以及社会统筹3:3:4的比例分摊。社会统筹包含了医保、各种医疗救助以及商业保险等。随人口老龄化加剧，经济增长放缓，考虑财政压力，医疗保障体系等因素，这一分摊比例亟需改善。

从制度规划看，中国将建立以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，商业健康保险等多主体参与的医疗保障体系；坚持尽力而为、量力而行的原则，鼓励商业健康保险发展。

据此判断，医保在医药费用的支出占比将会上升，商业保险的地位将会上升，政府开支则维持稳定。

中国商业保险目前发展不充分。2020年，健康险赔付额2921亿元，中国商业保险占医药卫生费用的支付比例仅为4%，这远低于全球水平。据全国政协委员、中国社科院世界社保研究中心主任郑秉文，中国的商业保险支出结构占比大约还有10个百分点左右的提升空间。

医保方面，随着人口老龄化加剧，医保支出上升是趋势，但是很难大幅提升。从历史支出水平看，医保支出占GDP比重从2014年以来一直缓慢上升。从2015年的1.4%上升至2020年的2.1%，2018-2020年三年也大体稳定在2.1%的水平。

实际数据方面，医保支出面临融资压力越来越大，收支出现缺口只是时间问题。随着人口老龄化加深，劳动力人口不断下降，再加上工资增长放缓，医保筹资面临压力；与此同时，老人越来越多，意味着医药费支出越多越多。

据社科院学者戈艳霞今年5月发布的论文指出，随着人口老龄化的加剧，中国医保费用将于2026年首次出现当年结存缺口，2034年出现累计结余缺口，其中城乡居民基本医疗保险最早将在2021年当年结存出现缺口。

再看政府支出。剔除受到疫情冲击的2020年，政府支出与GDP的比重，整体上稳定在1.82%左右。

此外，政府支出的增长受到财政状况以及财政预算的约束，况且财政开支的加大也将挤占其他财政资源，如教育、国防等等，影响经济社会发展。艾瑞咨询预计未来政府支出占医药卫生费用的比重维持稳定，随着医药卫生费用总额的上升，政府支出占GDP比重也将从2020年的2.13%上升至2025年的2.37%。

医保支出将会小幅上升。艾瑞咨询预计医保开支未来呈现小幅且稳定的增长，预计到2025年医保开支占GDP的比重约为2.6%，医保开支占医药卫生费用的比重上升4个百分点至33%。

基于这一预测，在前述第一个预测方案下，2025年，政府支出（30%）、医保（33%）以及个人（27%）三者共同承担医药卫生费用的90%。在此基础上，扣除目前健康险4%的市场份额，到2025年，中国医药卫生费用存在近6%的市场缺口亟需弥补，缺口额超过6000亿元（第二个预测方案会略高）。

随着时间推移，缺口额会进一步加大，除非医保、或者财政开支大幅上升，或者额外的社会筹资（如商业保险），拓宽筹资渠道是必然。最合理的方式在于积极吸引社会筹资，特别是发展商业健康险。

中国商业健康险的空间有多大？

商业健康险的发展已经成为共识，这也是过去几年中国发展最快的细分人身险种。2020年，中国健康险市场规模8173亿元，2016-2020年健康险年均复合增速达20%，

据2020年《商业保险服务发展规划》，到2025年，健康险市场规模超2万亿，养老险累积准备金余额6万亿。据此推算，2021-2025年中国健康险的年复合增长率高达20%。

不过，即使如此，很可能还是不够用。据中国银保监会数据，2020年，中国健康险综合赔付率35%。这意味着到2035年，前述1.1万亿的预测卫生费用缺口，实际需要大约3.2万亿的健康险保费（远大于2万亿的政策目标）。

机构多基于这样的市场缺口，对于中国健康险未来5-10年的发展给出乐观的预计。招商证券预计，到2030年，中国健康险年复合增长率约为15.3%，届时市场规模约为3.4万亿。摩根士丹利今年4月的报告也预计，健康险到2030年的总规模在2.7-3.1万亿之间，年复合增长率有望达15%。

数字化手段助力商业健康险发展

政策层面在鼓励保险公司发展健康险。2020年1月，多部委联合下发《关于促进社会服务领域商业保险发展的意见》；2020年6月，《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》正式实施；2021年9月，国务院办公厅印发《“十四五”全民医疗保障规划》，这些政策文件从不同角度鼓励商业保险的大力发展，量化的目标是2025年商业健康保险市场规模超过2万亿。

光靠政策支持还不够，保险公司也需要积极推进产品创新。中国商业健康险仍以重疾险为主，多为一次性定额给付，其补偿性弱于医疗保险，保障功能相对较弱。据泰康集团董秘应惟伟，2019年，中国重疾险保费收入4546亿元，占健康险保费收入的64.3%。而同期美国医疗保险占健康险保费收入的82.8%。

承保端方面，消费者年满60岁重疾险或者医疗险是否必然拒保？目前中国的人均寿命已经接近78岁。很多超过60岁的人尽管患有心血管一类的疾病，但是依然总体健康。再比方，二型糖尿病是否也必然拒保？在惜命的动力下，实际上患者不必然会因疾病过早死亡导致保险公司亏损。

此前，保险公司推进该等产品研发的难题在于数据以及模型，尤其是数据。如今，时代已经不一样了，借助数字化，保险公司完全可以做出更多的产品创新。

数字化对于发展保险业的场景非常丰富。市场上热销的可穿戴设备（如手表等），摇身一变就是一个个精致的电子医疗设备，可以随时测量个人的心率、血压、血脂等诸多身体指标，从而及时提示疾病风险。消费者也可以据此增强健康意识，增强购买保险分散风险的心理。保险公司利用这些数据，不仅可以开发更好的保险产品，而且可以帮助消费者以改进生活的方式来降低理赔费用。

事实上，这几年全国盛行的“百万医疗险”，就是保险公司数字化产品的积极尝试。保险公司对多维度、大体量数据的标准化智能处理，搭建出高度精细化的风险控制模型，满足“低保费、高保额”的用户需求，从而获得快速发展。

以色列保险科技公司Atidot，其开发的系统和模块，借助人工智能可以实现保险公司收入增长30%、可预测性提高50%并增加生命周期价值的功能。

再举例，作为中国规模最大的保险公司，中国平安国内规模一度超过110万人，目前88万人。根据专家意见以及庞大的代理人历史数据，尤其是总结脱落代理人的关键特征后，中国平安搭建的AI代理人甄员系统可以帮助公司对于代理人实现更有成效的管理，帮助解决员工流动性高等特点，节约管理成本（赵大伟《智能金融时代》）。

这些鲜活的案例提示我们，数字科技、AI分析在保险领域具有很好的发展空间。在数字化的助力下，一些制约行业发展的痛点有望被解决，“未来中国保险行业的发展将充分受益于数字化手段，其中类似智能手表等智能穿戴设备的普及对于保险公司未来的发展至关重要。”艾瑞咨询分析师张玉表示。

据艾瑞咨询今年发布的《中国保险行业数字化升级研究报告》，数字化手段还可以实现在产品设计、渠道营销、核保以及理赔四个核心环节的改造，从而帮助保险公司降本增效。

以产品设计环节为例，数字化升级能够让产品设计去同质化，缩短研发周期。前述提及的百万医疗险就是典型案例。在数字化手段的助力下，保险公司可将产品的上线周期由1个月缩短至2天，产品差异化配置时间可由1周缩短至以数小时。

在核保环节，通过保险数据中台的赋能，丰富投保用户画像，在风控前置的同时最大程度简化核保流程，这可以让用户享受更好的体验，同时降低赔付风险。

理赔环节往往是在用户保险投诉的重灾区。根据中国银保监会数据，2019年因理赔问题产生的纠纷共4.6万件，约占投诉总量的50%。借助人工智能以及深度学习技术构建的智能理赔系统，可以大幅降低理赔岗位数量，且能提高理赔效率，降低用户投诉。

最后，提一个挑战。从2021年的情况来看，健康险发展并不尽如人意。2021年1-9月，健康险累计保费收入5767亿元，相比去年同期的5698亿元，仅微增1%，远低于根据政策和数据预测的20%的增长率。

挑战实际凸显了保险公司加大数字科技投入以及加大产品创新的必要性，对于不少觊觎保险市场的科技创新公司来说也是发展的机遇，如何通过模型搭建开发更加符合市场需求的健康险产品。数据和模型无论对于保险公司还是对于保险科技公司来说，是最具核心竞争力的资源禀赋。不同市场参与主体对于数据以及数据模型的构建方式不同，终极决定了市场竞争的多样性，这代表着市场的活跃度。

从这样的角度看，保险科技将迎来快速发展。据艾瑞咨询，2019-202年，中国保险公司在人工智能领域的投入将以约30%的速度高速增长，截至2022年保险机构在人工智能领域的投入可达到94.8亿元。

从全球来看，保险科技在2021年的融资金额总计达74亿美元，创历史新高，反映创型公司对于保险科技广阔发展空间的认同。

我们下一篇文章将具体分析，2016年以来中国与全球保险科技的发展、融资状况以及上市状况。