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艾瑞:商保的痛点,移动医疗的机会点

来源:艾瑞咨询 作者:艾瑞咨询 2015/12/25 18:00:39

导语:全球市场来看,中美基本医保支付比例基本一致,同美国相比,我国公民医疗负担较重,同时也突显我国商业保险作为补充支付方力量还比较弱小。

今年,主要移动医疗公司先后同商保合作,开始从商保方向探索变现的途径。本文试图从商保的角度,分析目前我国商保发展情况、主要痛点以及商保对移动医疗需求动因,以说明“移动医疗+商保”在中国的可行性。

商保快速发展,但力量仍然弱小

2015年以来,商业健康险保费收入呈快速上升趋势,商保日益崛起。保监会监测数据显示,2014年我国健康险保费收入为1587.2亿元,2015年前三季度我国健康险保费收入为1836.7亿元,月平均同比增长率为47.1%,增速强劲。

尽管我国商业健康险发展迅速,但目前商业保险作为医疗费用支付方力量还非常弱小。世界卫生组织数据显示,2013年中国医疗费用支出以政府主导的基本医疗保险和个人支付为主,这两项占到医疗总支出的96.5%;而美国则是以政府主导的基本医疗保险和商业保险为主,这两部分占比达80.6%。全球市场来看,中美基本医保支付比例基本一致,同美国相比,我国公民医疗负担较重,同时也突显我国商业保险作为补充支付方力量还比较弱小。

逆向选择和赔付率高为商保两大痛点

1)   逆向选择的风险

商业健康险涉及被保险人(投保人/被保险人)、保险人(保险机构)和医疗机构三方,三方利益不尽相同,且三方掌握的信息也不对称。商业健康保险同寿险一样,面临的主要风险是被保险人由于信息不对称而做出的逆向选择的风险。商业健康保险以被保险人的健康为标的,健康作为被保险人的个人信息很难被保险机构完全掌握,加之被保险人对自身健康状况也并不全然了解,因而,商业健康险的投保过程易出现经济学中的逆向选择问题。

2)   赔付率高

目前,商业健康险赔付率仍比较高。保监会数据显示,2015年1-9月产险的赔付率为48.9%,为赔付率最高的险种;健康险的赔付率为28.1%,为赔付率第二高的险种;寿险的赔付率为25.4%,意外险的赔付率为22.0%。

艾瑞分析认为,商业健康险赔付率较高的主要原因在于我国医疗服务方(医疗机构)过于强势,导致商保两方面比较被动:

第一,商保无法管控医疗过程。在以药养医体制下,医疗机构依靠增加医疗服务项目盈利,而商保则希望尽量减少医疗服务项目以控制医疗费用增长过快,因此,医疗机构和商保之间利益存在冲突。由于医疗服务方强势,医疗服务方出于自身利益考虑,拒绝甚至抵制商保参与医疗过程的管控。

第二,商保赔付方式以“买单式”为主。由于医疗机构强势,并且商保无法参与医疗过程的管控,因此,商保只能被动接受医疗机构开出的“大处方”,并为其买单。

商保的痛点,移动医疗的机会点

商业健康险存在逆向选择风险和赔付率高两个痛点,正是因为这两个痛点,商业健康险才离不开移动医疗。

总而言之,移动医疗的意义之于商保的在于:(1)在保单签订前即可通过健康或医疗等数据支持获得有力的支撑依据,能够做到更为合理的用户拓展和甄别,有效降低控制逆向选择的风险;(2)在保单签订后能够有效控费并且提供优质而完整的医疗服务,让轻病小病能够有更为快捷的响应,而更多深层次的需求也能够由移动医疗多元化的服务来满足,并且培养用户/患者健康管理的意识。移动医疗可通过健康管理和便捷就医两方面实现降低医疗费用。一方面,移动医疗通过移动互联网为用户提供健康管理以及慢病管理的服务,以提高用户健康水平,进而降低用户就医频率实现医疗费用的控制;另一方面,移动医疗也通过移动互联网为用户提供线上问诊、线上诊疗和在线购药等医疗服务,免去不必要的医疗机构就医行为,从而节约医疗费用。
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